目前正值"手足口病"高发季节,做为家长的您准备好了吗?laurasanders(jennyliu1989/译)对于手足口病我们并不陌生也不必困惑,手足口病在牛、羊、猪身上都可能发病,它是一种由少量不同病毒引起的儿童常见病。因为手足口病容易在日托幼儿园、游戏场地、泳池等地方快速传播,所以大多数孩子容易在5岁前感染该病。我院是广东省手足口病专家组组长单位,在全省手足口病防治工作中发挥了重要作用,我们的经验是多学科协作,中医药早期介入。手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡,多数患儿一周左右自愈,少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,个别重症患儿病情发展快,导致死亡,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。目前西医缺乏有效治疗药物,主要对症治疗。流行病学概况手足口病是全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报导。中国自1981年在上海始见本病,以后北京、河北、天津、福建等十几个省市均有报导。传染源手足口病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间,患者是主要传染源。患者在发病1~2周自咽部排出病毒,约3~5周从粪便中排出病毒,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。传播途径手足口病主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播,亦可经口传播。接触被病毒污染的水源,也可经口感染,并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。易感人群人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感,受感后可获得免疫力,各年龄组均可感染发病,但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1,成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体,因此,手足口病的患者主要为学龄前儿童,尤以≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%~9 5%。据国外观察报告,在人群中,每隔2~3年流行一次,主要是非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供先决条件。中国天津市1983年流行后,散发病例不断,1986年再次发生流行,而且两次均为Cox Al6引起。流行方式手足口病分布极广泛,无严格地区性。四季均可发病,以夏秋季多见,冬季的发病较为少见。本病常呈暴发流行后散在发生,该病流行期间,幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象。医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格,也可造成传播。天津市两次较大流行,托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发,常一家一例;家庭暴发,一家多人或小孩子与成人全部感染发病。此病传染性强,传播途径复杂,流行强度大,传播快,在短时间内即可造成大流行。病原学引起手足口病的病毒很多,主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。CoxA组的16、4、5、7、9、10型,CoxB组的2、5、13型,以及EV 71型均为手足口病较常见的病原体,最常见为Cox Al6及EV 71型,有的报导埃可病毒及CoxB组某些型也可引起,但仍没获得到进一步证实。从有关资料表明,手足口病的病原体经历了较大的变迁。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播,对药物具有抗性,75%酒精,5%来苏对肠道病毒没有作用,对乙醚,去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。病毒在50℃可被迅速灭活,但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力,病毒在4℃可存活1年,在-20℃可长期保存,在外环境中病毒可长期存活。临床表现及病理临床表现因手足口病而引起的脚掌疱疹手足口病具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发症甚至死亡均可发生。潜伏期一般3~7天,没有明显的前驱症状,多数病人突然起病。约半数病人于发病前1~2天或发病的同时有发热,多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀四个部位(四部曲);口腔粘膜出现散在疱疹,米粒大小,疼痛明显;手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹,臀部或膝盖偶可受临床特征累。部分患者初期有轻度上感症状,如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早,起初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕,主要位于舌及两颊部,唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹,皮疹不痒,斑丘疹在5天左右由红变暗,然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等,一般无疼痛及痒感,愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。合并症手足口病主要表现在皮肤和口腔上,但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测,如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时,就要警惕暴发性心肌炎的发生。近年发现EV 71较Cox Al6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎,其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等;身体偶尔可发现非特异性红丘疹,甚至点状出血点。中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。诊断及鉴别诊断主要诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、确诊时须有病原学的检查依据。好发于夏秋季节;以儿童为主要发病对象,常在婴幼儿集聚的场所发生,呈流行趋势。临床主要表现为初起发热,白细胞总数轻度升高,继而口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。病程较短,多在一周内痊愈。实验室诊断临床诊断病例符合下列条件之一,即为实验室诊断病例病毒分离自咽[[拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。血清学检验病人血清中特异性IgM抗体阳性,或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。核酸检验自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸手足口病和口蹄疫的区别口蹄疫、手足口病虽患病部位均在口腔、手指间、足趾端,有相似之处,但症状体征各有不同。口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒,属人畜共患病原体。口蹄疫病毒只引起偶蹄类动物如牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生,成为人患口蹄疫的传染源。只有先出现兽疫,才有可能使人患病。口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠部的溃疡烂瘢,经皮肤黏膜感染的;偶尔也有食用了病毒污染而又未加热的奶感染的。因此,人患口蹄疫是极为散在发生的。人患口蹄疫决定于与病畜的接触,发病人群的年龄广泛;而手足口病主要是幼儿和儿童传染病,3岁以下患儿占绝大多数。口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征。而手足口病大多无发热或低热,仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹。口蹄疫需先有当地牲畜口蹄疫发生或流行,并有与病畜接触机会,或饮用病畜污染而未加热的奶等感染关系。手足口病,患儿传染性明显,呈流行性传播,且临床表现有区别。口蹄疫、手足口病都可在临床基础上诊断,必要时分离病毒做出病原学确诊。疫情报告自2008年5月2日起,手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定,对符合上述病例定义的手足口病病例进行报告。治疗本病如无并发症,预后一般良好,多在一周内痊愈。治疗原则主要为对症治疗。可服用抗病毒药物及清热解毒中草药及维生素B、维生素C等。有合并症的病人可肌注丙球蛋白。在患病期间,应加强患儿的护理,作好口腔卫生。进食前后可用生理盐水或温开水漱口,食物以流质及半流质等无刺激性食物为宜。手足口病因可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、驰张性麻痹等,故应加强观察,不可掉以轻心。预防手足口病传播途径多,婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。个人预防措施饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手,不要让儿童喝生水、吃生冷食物,避免接触患病儿童;看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手,并妥善处理污物;婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗;本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所,注意保持家庭环境卫生,居室要经常通风,勤晒衣被;儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童,不要接触其他儿童,父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒,对患儿粪便及时进行消毒处理;轻症患儿不必住院,宜居家治疗、休息,以减少交叉感染。集体单位的预防控制措施本病流行季节,教室和宿舍等场所要保持良好通风;每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒;进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时,工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手;每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒;教育指导儿童养成正确洗手的习惯;每日进行晨检,发现可疑患儿时,要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施;对患儿所用的物品要立即进行消毒处理;患儿增多时,要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。医疗机构的预防控制措施疾病流行期间,医院应实行预检分诊,并专辟诊室(台)接诊疑似手足口病人,引导发热出疹患儿到专门诊室(台)就诊,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次,室内清扫时应采用湿式清洁方式;医务人员在诊疗、护理每一位病人后,均应认真洗手或对双手消毒;诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒;同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗;对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用;患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理;医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时,要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。手足口病的七个事实和一个谜题由于手足口病是由病毒引起的,所以除了与病毒斗争,没有很多事要做。下面是关于手足口病的7个事实和1个谜题。1、郁闷的是,你可能会不止一次的感染手足口病。手足口病的元凶主要是柯萨奇病毒A16或者是肠病毒71。但是其他病毒也可能引起手足口病。柯萨奇病毒A16会引起高烧和特殊皮疹,对儿童身体可能造成严重损害。亚特兰大疾病预防控制中心的医学流行病专家艾琳·施耐德(Eileen Schneider)说:“在柯萨奇病毒A16爆发时期,我们看到有水泡的孩子比我们想象的要多。”在中国内地和香港发现肠病毒71的变异亚群。病毒的多样性意味着得过一次手足口病并不会终生免疫。根据病毒的相似性,早前的暴露可能会帮助身体战胜新的病毒,但这并不是一定的。2、与很多其他病毒一样,肠病毒喜欢温暖的环境。这就表示在南方手足口病更常见。在凉爽的地方,手足口病发病率呈现季节性波动,在夏天和早秋期间发病率达到顶峰。3、对抗肠病毒71的手足口疫苗正在研制中。在对大量中国儿童的研究中,灭活的病毒表现出来强大的保护功效。但是,该疫苗并不能对抗由于柯萨奇病毒引起的手足口病。4、这些高传染性疾病可以通过分泌物传播,例如唾液和粪便。英国利物浦大学的汤姆·所罗门(Tom Solomon)认为,这些身体的分泌物有许多病毒,因为他们会在嘴里,喉咙,肠道里增殖。水泡里也会有许多病毒颗粒,但是水泡渗出液并不是最主要的传播途径。5、在感染手足口病之后,如果手指甲脱落不要感到惊慌,这是可能发生的情况。我们遇到多例脱甲病人,脱掉指甲会换新的指甲。6、手足口病病毒会在身体中存在很长时间。在染病儿童的粪便中,柯萨奇A16可存在长达六周,肠病毒71可能会持续10周。在此期间感染减少,但是人们对于儿童应该隔离多久还存在争议。在美国不同的医生有不同的意见。有的医生说两天就可以回归社会生活了。但有的儿科医生却认为说小孩想要回到人群中需要等水泡全部退去。还有的医生说只要退烧传染性就没有了。施耐德认为,没有一个神奇的数字可以准确的描述人是在多少天后就安全或者出问题。最需要做的事情就是认真观察每个儿童的症状,然后再判断。7、如果你曾经开车到达纽约城北87号,你有可能与柯萨奇病毒擦肩而过,纽约市北部正存放着含有新发现的柯萨奇病的的粪便样本。最后,有一个迷题:病毒一般情况下为什么会作用于手、足、口,在这3各部位产生疱疹,而其他地方都不会有事(有疱疹)的原因,这依然是个谜,至少对于大众、病毒专家以及许多儿科医生来说是个谜题。所罗门说:“我认为没人确定这个原因。对于嘴和喉咙的伤害可以使病毒通过咳嗽高效传播,但是手和脚的水泡可能只是病毒的栖身之所。”对于手足口病来说,有些病例较轻(只表现为手、足、口的疱疹)并具有自限性,但有些病例可出现脑膜炎、脑炎和脊髓灰质炎样麻痹等神经系统症状的严重临床表现。甚至死亡。EV71型病毒感染是严重病例及死亡病例的主要病因,但中国2008和2009年出现的大面积暴发的主要病因既有EV71型病毒也有柯萨奇病毒A16型。2017-05-19目前又到广东的手足口病高发季节,此类患儿明显增多,请家长朋友们尽早选用中医药疗法介入治疗,缩短病程,让孩子们的痛苦减轻,少走弯路!未完待续……
最近儿科急诊我接连遇到两例过敏性紫癜的学龄前儿童,是在我科西医治疗过的患儿,通过沟通发现家长对这个病没有足够的认识。再例家长有一个共同点:非常担心紫癜性肾损害,不同点:其中 一例家长相较理智,他的孩子是病情平稳后出院再次反复的-双下肢较多瘀斑、紫癜伴踝关节、腕关节肿痛,来急诊问是否需要再次住院输液,肯听医生讲注意事项,配合医生治疗,我重新问诊并告知目前的诊疗方案、注意事项,建议中医治疗为主,而且当晚还取不了中药 ,第2天取了内服及外洗中药4剂,今日复诊,双下肢瘀斑、紫癜全部消退,踝关节、腕关节肿痛消失,复查尿常规无异常,家长很满意。另外一例,是皮肤型、腹型、关节 型,家长害怕,但又不配合治疗,既要病好,又不想用药,我一说 用中药,家长极度地不信任,已看到前面医生建议住院,而家长签字拒绝,遇到这样的家长我真是很无语,家长是无理的,孩子是无辜的,最后做好知情告知、写好病历,在不违反诊疗原则的同时开上家长认为合理的药。这让回忆起2014年1月份的一个病例,一个大女孩疱疹性咽峡炎后得了过敏性紫癜,她在网上查了很多,很害怕,不过她和她的母亲非常配合诊疗,在我的治疗 2次后以中药为主,随访一段时间后病情未再反复。我的体会是中医早期介入,恢复很快,体现其简验便廉的优点,而且疗效优于西医,不逊于激素。接下来介绍一下这个病 过敏性紫癜(anaphylactoid purpura)又称亨-舒综合征(Henoch-Schonlein syndrome, Henoch-Schonlein purpura,HSP)。是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜,常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于2-8岁的儿童,男孩多于女孩;一年四季均有发病,以春秋二季居多。病因和发病机理(etiological factor and etiopathogenesis)(一)病因(etiological factor) 本病的病因尚未明确,虽然食物过敏(蛋类、乳类、豆类等)、药物(阿司匹林、抗生素等)、微生物(细菌、病毒、寄生虫等)、疫苗接种、麻醉、恶性病变等与过敏性紫癜发病有关,但无确切证据。 近年关于链球菌感染导致过敏性紫癜的报道较多。约50%过敏性紫癜患儿有链球菌性呼吸道感染史,但随后研究发现链球菌性呼吸道感染史者在过敏性紫癜患儿和健康儿童间并无差别。另有报道30%过敏性紫癜肾炎患儿肾小球系膜有A组溶血性链球菌抗原(肾炎相关性血浆素受体,NAPlr)沉积;而非过敏性紫癜肾炎的NAP1r沉积率仅为3%。表明A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重要原因。 (二)发病机理(etiopathogenesis) B淋巴细胞多克隆活化为其特征,患儿T淋巴细胞和单核细胞CD40配体(CD40L)过度表达,促进B淋巴细胞分泌大量IgA和IgE。30%-50%患儿血清IgA浓度升高,急性期外周血IgA18A+B淋巴细胞数、IgA类免疫复合物或冷球蛋白均增高。IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管,提示本病为IgA免疫复合物疾病。血清肿瘤坏死因子-α和IL-6等前炎症因子升高。 本病家族中可同时发病,同胞中可同时或先后发病,有一定遗传倾向,部分患儿为HLA—DW35遗传标志或C2补体成分缺乏者。 综上所述,过敏性紫癜的发病机理可能为:各种刺激因子,包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体,激发B细胞克隆扩增,导致IgA介导的系统性血管炎。 [病理](pathology) 过敏性紫癜的病理变化为广泛的.白细胞碎裂性小血管炎以毛细血管炎为主,亦可波及小静脉和小动脉。血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死,中性粒细胞浸润,周围散在核碎片。间质水肿,有浆液性渗出,同时可见渗出的红细胞。内皮细胞肿胀,可有血栓形成。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道,少数涉及心、肺等脏器。在皮肤和肾脏荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。过敏性紫癜肾炎的病理改变:轻者可为轻度系膜增生、微小病变、局灶性肾炎,重者为弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。肾小球IgA性免疫复合物沉积也见于IgA肾病,但过敏性紫癜和IgA肾病的病程全然不同,不似同一疾病。[临床表现](clinical manifestation) 多为急性起病,各种症状可以不同组合,出现先后不一,首发症状以皮肤紫癜为主,少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前1-3周常有上呼吸道感染史。可伴有低热、纳差、乏力等全身症状。(一)皮肤紫癜(skin purpura) 反复出现皮肤紫癜为本病特征,多见于四肢及臀部,对称分布,伸侧较多,分批出现,面部及躯干较少。初起呈紫红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日后转为暗紫色,最终呈棕褐色而消退。少数重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。部分病例可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。皮肤紫癜一般在4-6周后消退,部分患儿间隔数周、数月后又复发。 (二)胃肠道症状(gastrointestinal symptom;GIS) 约见于2/3病例。由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。一般以阵发性剧烈腹痛为主,常位于脐周或下腹部,疼痛,可伴呕吐,但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便,偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。 (三)关节症状(arthrosissymptom) 约1/3病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛,活动受限。关节腔有浆液性积液,但—般无出血,可在数日内消失,不留后遗症。30%-60%病例有肾脏受损的临床表现。多发生于起病一月内,亦可在病程更晚期,于其他症状消失后发生,少数则以肾炎作为首发症状。症状轻重不一,与肾外症状的严重度无—致性关系。多数患儿出现血尿,蛋白尿和管型,伴血压增高及浮肿,称为紫癜性肾炎;少数呈肾病综合征表现。肾脏症状绝大多数在起病一个月内出现,亦可在病程更晚期发生,少数以肾炎为首发症状。虽然有些患儿的血尿,蛋血尿持续数月甚至数年,但大多数都能完全恢复,少数发展为慢性肾炎,死于慢性肾功能衰竭。 (四)其他表现(other manifestation) 偶可发生颅内出血,导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语。出血倾向包括鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等。偶而累及循环系统发生心肌炎和心包炎,累及呼吸系统发生喉头水肿,哮喘、肺出血。未完待续
川崎病(Kawasaki diseases,KD)是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病,属急性自限性血管炎综合征,其发病率有逐年增高趋势,在发达国家或地区,KD所致的冠状动脉病变(coronary artery lesions,CAL)已取代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病,并且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一。 KD病因及免疫发病机制仍未完全清楚,大量流行病学及临床观察提示KD可能是感染因素所致的急性免疫调节紊乱,遗传因素亦与KD发病相关。已报道多种细菌、病毒、支原体及其代谢产物(如链球菌和葡萄球菌超抗原)等与KD发病有关,但目前仍未检测到致KD的单一病原微生物。感染导致免疫活性细胞(如T细胞、单核/巨噬细胞)异常活化,所产生的细胞因子可能参与血管内皮损伤及干扰自身免疫耐受。急性自限性血管炎症反应易导致冠状动脉病变,KD治疗的重点是尽快阻止促炎症细胞因子的产生和清除,降低炎症反应,预防和减轻冠状动脉病变。以下内容摘自2006年12月5日和2007年3月28日组织了川崎病专题讨论会,川崎病超声心动图诊断专题讨论会《川崎病专题讨论会纪要》 一、KD诊断标准 因缺乏特异诊断方法,KD的诊断主要靠临床表现,某些实验室检查可以协助临床诊断。KD可分为典型和不典型两类。1.典型KD:2002年日本川崎病研究组提出典型KD诊断标准,经第七届国际川崎病大会讨论通过后发表于Pediatrics International(2005)。美国心脏病协会(AHA)亦提出典型KD诊断标准并发表于Pediatrics(2004)和Circulation(2004)上。与会代表认为日本与美国的典型 KD诊断标准大致相同,但有一些微小差异: 日本标准将发热与其他5项主要临床表现整合在一起,而美国标准则将发热单列为必备诊断条件;日本标准认为具备6项主要临床表现 中4项,超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD,而美国标准则认为如果具备除发热以外的4项主要临床表现,发热4d时亦可明确典型KD诊断。 我国典型KD诊断建议: 发热5 d或以上(部分病例受治疗干扰发热可不足5d),具有以下5项中的4项者:双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀,恢复期表现为脱屑)、皮疹和非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者,亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异,一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。还应注意,各项临床表现并非同时出现,应动态观察,以助诊断。2.不完全型KD:约10%患儿(尤其是婴儿)为不完全型KD。该型名称混乱,有不典型KD、不完全型KD和延迟诊断性KD等。不典型KD尤指具有少见临床表现者(如无菌性脑膜炎、肾脏受累等),延迟诊断性KD是指各项诊断指标先后于10d左右才表现出来,因而延迟了诊断。我国宜采用“不完全型KD'’这一统一名称。 不完全型KD并非轻型KD,其冠状动脉受累风险和实验室检查结果与典型KD类似,因此不完全型KD诊断是本次会议讨论的焦点问题之一。与会专家强调尤应注意卡介苗接种处红斑、硬结、前葡萄膜炎、胆囊肿大、恢复期肛周脱屑等重要表现以助诊断。脑利钠肽上升可作为KD诊断的参考指标。 年龄小于6个月婴儿,KD表现更不典型,与会专家一致建议参考美国心脏病协会标准,即:发热持续不退,排除其他疾病,实验室检查有炎症反应证据存在(红细胞沉降率和C反应蛋白明显升高),虽无KD临床表现,应反复超声心动图检查,以了解有无冠状动脉损伤。一旦发现明确冠状动脉病变,可诊断不完全型KD并采用标准治疗方案。 然而对于年龄,6个月患儿,发热5d或以上,需具备几项KD主要临床表现才疑诊KD尚有争议。标准设置过严,可能导致部分患儿漏诊或延迟诊断,错失IVIG治疗最佳时机;诊断标准过 松,则可能导致过度诊断和过度治疗。 经充分讨沦最后建议:除发热5 d或以上外,应具有至少2项KD主要临床表现,并具备炎症反应指标明显升高,在除外其他疾病时,可疑珍不完全型KD。应复查超声心动图,监测冠状动脉和其他心脏改变,如出现冠状动脉病变者可确诊,并及时使用标准治疗方案,如无冠状动脉病变,建议暂不使用IVIG。如发热持续又不满足超声心动图和实验室指标者,应除外其他疾病,包括病毒感染、猩红热、葡萄球菌烫伤样综合征、中毒休克综合征、细菌性颈淋巴结炎、药物过敏、Stevens-Johnson综合征和全身型幼年特发性关节炎引起的类似临床表现等。二、KD其他表现和实验室检查KD除6条主要临床表现外,还会出现以下症状和体征:1.心血管系统:可以表现心肌炎、心包炎及心内膜炎,听诊可有心脏杂音、奔马律或心音低钝,心电图检查可以有P-R、Q-T间期延长、异常Q波、QRS低电压、ST-T波改变或心律失常;胸部X线检查可有心影增大;超声心动图除冠状动脉改变外,还可见心包积液、二尖瓣反流等。血管造影检查可见体循环动脉瘤(发生率约0.8%)。2.非心血管系统:消化系统:腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升;血液系统: 白血球计数增多伴核左移、血小板增多(病程7 d后)、红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高、低白蛋白血症、血脂异常 (血清高密度脂蛋白和胆固醇水平下降)、轻度贫血等;泌尿系统:泌尿道感染、蛋白尿、沉渣中白血球增多;呼吸系统:咳嗽、流涕、肺野出现异常阴影;神经系统:无菌性脑膜炎、惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢瘫、听神经障碍,个别患儿在恢复期可以出现颅内出血;骨骼肌肉系统:关节炎、关节和 (或)肌肉疼痛、肿胀。 KD的其他表现虽不能作为确诊的依据,但可以协助临床诊断,尤其是实验室检查中的红细胞沉降率明显增快、CRP明显升高、血小板增多等。三、KD的超声心动图诊断 心血管系统并发症以冠状动脉病变最常见,往往是KD致死或致残的主要原因。未经IVIG治疗患儿冠状动脉病变发生率达20%~25%,正规IVIG治疗后降至5%左右。KD 急性期冠状动脉病变往往发生在冠状动脉近端,二维超声心动图检查容易发现,另外,超声心动图还可以检测心功能、瓣膜反流及心包积液。因此超声心动图对KD的诊断、病情估测及治疗选择均显重要,所有KD患儿均应进行超声心动图检查。超声心动图检查应使用频率较高(5~7.5 MHz)的探头,以提高图像分辨率,增加冠状动脉病变检测的可靠性。 冠状动脉超声心动图检查异常分为冠状动脉扩张 (coronary artery ectasia)、狭窄和冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm,CAA)。冠状动脉病变发生频率依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉近端、左冠状动脉近端、左冠状动脉回旋支及右冠状动脉远段。超声心动图检查应在胸骨旁、心尖部、剑下及胸骨上窝部位多种切面探查冠状动脉的各段(冠状动脉左主干、回旋支、前降支及右冠状动脉近、中、远段)。观察冠状动脉扩张部位及程度,冠状动脉瘤数目、部位、大小及形状。测量舒张期冠状动脉内径,即血管内缘至内缘的距离,应避免在分支处测量。 由于小儿冠状动脉内径的正常范围目前尚不统一,冠状动脉病变的诊断标准不一致。从前主要采用日本川崎病研究组提出的冠状动脉病变诊断标准,即小于5岁儿童冠状动脉内径>3 mm;5岁或5岁以上者>4mm;冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大,大于或等于 1.5倍。 Tan等报道的资料中,正常冠状动脉内径与主动脉瓣环内径比值范围较窄,LCA/AoA=0.15±0.02(0.09~0.21),RCA/AoA=0.13±0.02(0.09~0.20),比值与年龄、性别、身高、体重及体表面积无关,也可作为评价冠状动脉扩张的参考。 冠状动脉瘤指冠状动脉扩张段内径与相邻段内径比值超过1.5,且内径超过4mm。冠状动脉内径<5 mm为小型CAA,5~8 mm之间为中等CAA, >8 mm为巨大CAA。中等以上冠状动脉瘤应注意瘤内有无血栓形成。在检查冠状动脉的过程中还要注意观察左室功能、瓣膜反流及心包积液情况。 冠状动脉扩张或CAA是KD冠状动脉并发症的主要客观依据,近来有学者提出冠状动脉壁辉度(回声)增强、血管内壁不光滑是KD血管或血管周围炎的表现,尤其是对缺乏冠状动脉扩张或冠状动脉瘤的KD诊断有参考意义,临床应提高警惕,对患儿加强随诊。左室室壁节段运动异常、主动脉根部扩张、心功能减低、新出现的二尖瓣反流、心包积液对KD诊断也有帮助。 除冠状动脉以外,少数患儿可并发体循环动脉瘤,体循环动脉瘤以腋动脉瘤最常见,发生率0.8%~2.2%。其他依次为股动脉、肠系膜上动脉、肾动脉。 KD冠状动脉病变呈动态发展过程,可从发病第5天开始,对怀疑KD者应尽早进行超声心动图检查作为参考基础。建议于病程第2、4、8周复查超声心动图。对合并持续高热、冠状动脉瘤、心功能减低、瓣膜反流及中量以上心包积液病例,可增加检查次数,严密观察,以指导治疗。研究发现4~8周超声心动图显示冠状动脉正常者,1年复查再次发现冠状动脉改变的可能性极小,但有专家建议有条件者1年还应复查超声心动图。 超声心动图对诊断冠状动脉远端病变及狭窄有局限性,选择性冠状动脉造影仍然是其最准确的诊断方法。近来有学者报道多层螺旋CT冠状动脉造影、磁共振冠状动脉造影等新技术可以无创检测冠状动脉远段及狭窄病变。四、急性期治疗1.阿司匹林:大剂量阿司匹林具有抗炎作用,小剂量具有抗血小板活化作用。欧美国家多采用急性期大剂量阿司匹林[80~100mg/(kgd)]治疗,但多中心大样本Meta分析显示大剂量与30~50mg/(kgd)阿司匹林在与IVIG联用情况下对冠状动脉病变的预防效果无显著差异,因此与会专家一致推荐阿司匹林与IVIG联合使用,剂量为30~50mg/(kgd)。阿司匹林用药至热退后48~72 h改为小剂量3~5mg/(kgd)维持6~8周,有冠状动脉受累者,按受累程度决定疗程(表1)。2.IVIG:国外推荐起病10 d内单剂IVIG(2 g/kg)联合阿司匹林为KD标准疗法。如就医时发热未退、冠状动脉瘤形成或红细胞沉降率/C反应蛋白仍高,起病10 d后仍可使用。过早使用IVIG(起病5 d内)可能需再次IVIG输注。与会专家就IVIG使用方法争议较大:400 mg/(kgd)连用5d的治疗方案被一致否决,但单剂1g/kg治疗是否完全放弃尚未达成一致。国外研究显示单剂1g/kg虽能缓解急性期KD表现,但对冠状动脉病变的预防效果不及单剂2g/kg方案。我国部分尚无经济能力承担单剂2g/kg IVIG KD患儿(尤其是大年龄KD患儿),不排除使用单剂1g/kg IVIG治疗,应严密观察治疗反应,以取得部分预防冠状动脉病变效果。3.糖皮质激素(GCs):GCs具有比IVIG更强的免疫抑制作用,可强烈抑制促炎症细胞因子产生,阻断炎症反应。受Kato单纯口服泼尼松治疗KD的CAA发生率较高(11/17)的影响,GCs一般不作为治疗KD首选药物。近来文献报道GCs联合阿司匹林(或加用肝素)可缩短热程,CAA发生率与IVIG组并无区别,更有报道口服泼尼松有助于预防冠状动脉损害(CAL)者。最近Sandel报道IVIG(2g/ks)、阿司匹林和甲泼尼龙(MPSL)30mg/(kgd)静脉输注,连用3d冲击治疗使KD患儿退热更快、住院时间更短、红细胞沉降率及CRP下降更快,促炎症细胞因子更低,但未能进一步改善CAL情况。由于现有资料病例数均偏少,剂型、疗程及用药前CAL的情况各异,故与会专家一致认为暂不应作为KD常规治疗的一线药物,建议成立GCs治疗急性期KD多中心协作组,随机双盲选择病例,统一治疗标准,获取多中心循证医学资料,探寻GCs治疗急性期KD的近期和远期疗效。五、IVIG无反应型KD的诊断和处理 IVIG治疗后36h发热不退(体温≥38℃)或给药后2~7 d症状再现(发热及至少一项KD症状),除外继发感染情况下可判断为IVIG无反应型KD。约10%KD病例属此类型,其发生可能与个体遗传背景、诱发KD的病因有关。IVIG无反应型冠状动脉受累风险明显增高(约为10%)。血白蛋白<30g/L、C反应蛋白>100 mg/L、乳酸脱氢酶>590U/L、血红蛋白<100 g/L、WBC>15 x109/L,中性粒细胞比例>75%、杆状核比例升高可能提示IVIG不敏感。IVIG不敏感者可重复使用IVIG(2g/ks)治疗1次,相当部分病例体温可下降;如仍发热不退,应采用GCs治疗。GCs治疗尚无统一方案,给药途径、剂型选择、剂量和用药时问等均有不同看法。经充分讨沦,第二剂IVIG治疗无效者建议采用甲泼尼龙[2mg/(kgd)]静脉滴注或推注,分2~3次给药,连续3 d,继以口服泼尼松治疗,渐减量,疗程6周。如2 mg/(kgd)甲泼尼龙无效,可考虑甲泼尼龙30 mg/kg每日一次静脉滴注,1~3 d后减量停药。采用何种糖皮质激素制剂更优尚无定沦,大剂量糖皮质激素冲击治疗可能明显加重高凝状态,有冠状动脉病变者尤易形成血栓,用药过程中应静脉使用肝素抗凝,有CAA者最好用小剂量静脉制剂或口服泼尼松治疗。抗细胞因子疗法(包括血浆置换、已酮可可碱、抗TNF-a单克隆抗体)、乌司他丁(中性粒细胞弹性酶抑制剂)和某些细胞毒性药物(如环磷酰胺、环孢素A和甲氨蝶呤等)治疗IVIG无反应型KD的效果尚待进一步征实(循证C级)。六、预防和处理冠状动脉血栓形成 CAA一旦形成,血管扩张节段的涡流形成、内皮细胞和血小板激活和血小板明显增高等解剖、免疫和血液学因素使KD患儿处于发生冠状动脉血栓形成的高危状态,有必要使用抗血小板治疗直至病变消退。多发、复杂CAA或单个CAA≥6mm者,应加用抗凝治疗。最常用的抗血小板治疗为阿司匹林3~5 mg/(kgd),亦可同时加用双嘧达莫(潘生丁)。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素或华法林,低分子量肝素安全性高。链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等纤维蛋白溶解药物在怀疑血栓形成时亦可静脉滴注或经导管冠状动脉内给药。七、预后及随访 经正规治疗后KD多预后良好,使用标准IVIG治疗者仍有约5%患儿发生冠状动脉病变,其中约2/3冠状动脉扩张者可自然恢复;仅约1%患儿发生永久性冠状动脉病变,其中巨大冠状动脉瘤常发生狭窄,需心脏介入或外科手术治疗。KD心血管系统并发症的诊断与处理将由心血管学组专门组织讨论,诊疗建议将另文发表。KD复发率可达1%~3%。 最后值得指出的是,本次会议虽然对川崎病的诊断与治疗进行了较为充分的讨论,但由于我国尚缺乏多中心、大样本和符合循证医学原则的临床研究资料,因而上述有关KD诊疗的观点尚有局限性,仅供儿科医师参考。
近期在门诊连续接诊多例小儿抽动症的孩子,采用纯中医疗法处理,取得比较肯定的疗效。看到还有很多的孩子在不断地四处求医,走了很多弯路,于是想跟大家分享。为了给家长朋友释疑解惑,理顺相关的概念,结合个人临床体会谈谈本病的最佳诊治方案及患病期间的注意事项。抽动症又称抽动—秽语综合征,孩子出现不自主的抽动,语言或行为障碍为表现的一系列症状,一般在学龄期发病,男孩较女孩为多,孩子突然出现程度不同的不随意运动,开始为频繁的眨眼、挤眉、吸鼻、吸嘴、张口、伸舌、点头等。随着病情发展,抽动逐渐出现多样化,如耸肩、扭颈、摇头、踢腿、甩手或四肢抽动等,经常在情绪紧张或焦虑时症状加重,入睡后症状消失。抽动常有多种,具有爆发性反复发声,清嗓子和呼噜声,个别的音节,字句不清,或不断口出秽语,性格较其他正常孩子急躁、任性和易怒。常伴有上课注意力不集中或成绩下降。抽动症症状呈波动性、进行性、慢性过程。抽动症从脏腑定位方面讲,其根在肝和脾,有些孩子先天肾寒。在五行上,脾属土,肝属木,“土虚则木摇”,血虚则生风”。多数小儿抽动症的孩子都有湿疹、过敏性鼻炎或遗尿的问题,这些是先天体质不足的表现,先天体质不足的孩子肾虚、脾虚,肾水不足则不足以荣木,肝火自然会旺,肝主筋,肝开窍于目,所以病症表现为眨眼和筋不能自主地抽动。春天对应肝对应木,春天风大,容易“外风引动内风”,所以小儿抽动在春季多发。另外,进一步来说,木(肝)生火(心),抽动症的孩子大都心火旺,心思重,按按心包经大都痛得很。《黄帝内经》病机第十三条说到:“诸热瞀瘛,皆属于火(心)”这里面的瘛,就是肢体肌肉抽动的意思,有一部分接触到的孩子的病确实是一个个都心火旺得很。以前我在新浪博客上也看到一位妈妈写的文章,是说她给孩子艾灸“瘈脉”,结果孩子很快不抽了,同时湿疹也治好了,这个“瘈”字在字典上查是通“瘛”的,所以应该是治疗抽动表证的效果很好的穴位,大家可以尝试一下。小儿抽动症之所以长期治不好,就是因为有些中医学艺不精,只记得“祛风先活血”这句话,只针对表面症状本着活血化瘀的思路开药,可却忘记了孩子的体质摆在那里,已经无血可活,无血可化了。小儿抽动症的发病机制在体质的基础之上还有情志原因,情志原因毫不夸张的说占80%,通过接触家长我有个感受,抽动症孩子的家长大多内向,敏感,多思多虑,容易焦虑或对孩子的期望值高,直接影响到孩子肝气不疏,心火重。更有像部分家长火暴脾气的,暴怒之下吼叫把孩子吓坏的。抽动症的家长即使遇上神医,父母这方面不做出改变,解不开孩子的心结,照样还是不能把病治彻底了。现在小儿抽动症在重点小学多发,这意味着什么?我们的孩子太辛苦,太压抑了,小小的身板上背负了太多家长的愿望,小小年龄肝郁就很严重。心理和生理是相辅相成的,亲子教育的方向不对,孩子的心理问题就得不到解决,病痛就一日不能得到根除。儿科名老中医刘弼臣从肺论治小儿抽动症。他发现很多孩子在呼吸道感染后或呼吸道感染时容易出现抽动症的表现,从中医五行辨证的角度看,肝属木,肺属金,肝主生发、肺主肃降,所谓金克木;感冒之后,肺功能受损,容易出现金不能克木,肝风上行不能制,从而引发头部抽动。现在大家都知道脾胃是后天之本,都想要给孩子调理脾胃,可是如果孩子长期处于一个压抑惊恐的气氛中,他的脾胃如何能调好,我们成年人都有体会,一生气就不想吃饭,肚子胀的鼓鼓的,孩子也是一样的。中医讲五行相生相克,木克土,即肝克脾胃,肝气不舒的话就会压制脾胃的功能,同时由于肝气横逆,胃气就会不降,打嗝,反酸,头昏头痛。这种情况况下吃还不如不吃。每一个抽动症孩子的发病可以说是一个机缘,一个让父母猛醒,重新反思自己的教育方式和健康理念的一个机缘,只有让你真正地感受到痛了,你才能下决心改变,一个普通的感冒发烧起不到这个作用。个人觉得还是用推拿的方法给孩子做日常保健和治疗为好。我体会的普通家长能操作的小儿抽动症治疗思路:药物:推荐找辨证好、对本病中西医方面有充分认识的医生(不论他的职称、社会任职如何,首先要看他的医德与技术如何),就是要找对靠谱的医生。食疗:饮食上遵循应季当地的原则。以补养后天之本脾胃为主,饮食甘淡,多喝粥,不贪凉。心理:加强亲子关系,给孩子在心理上松绑,没有什么比孩子的身体健康心理健康更重要。健全的人格比100分和名校更重要,是孩子未来取得成功,获得幸福的真正法宝。说起来容易,要想做到首先要给自己心理松绑,自己修炼一个强大的内心。日常保健:保证睡眠时间,躺下就是养肝,闭目就是养肝;患病期间千万让孩子远离电脑电视;身体保暖,注意护住孩子的肚腹腰背和肩胛脖颈。小儿推拿手法(6岁以下的孩子):揉小天心5分钟,平肝清肺+小清天河水+补脾(有湿疹的清补,有积食的先清胃再补脾)+坚持捏脊(冬天减少频率,早起捏)。如合并其它疾病,请擅长推拿及中医辨证水平高的医生调整推拿方案。穴位(大一点的孩子):点揉风池穴和太冲穴以及行间穴去肝风肝郁+弹拨极泉穴打通心包经,一直弹拨到中指麻,点揉内关穴清心火安神+捣小天心安神镇惊+点揉三阴交穴滋养肝肾脾三经+太溪穴补肾,关于风池穴的重要性将另有博文阐述。全身按摩:沾润肤露把孩子的全身经络摸遍,感受手下有不正常的硬结、条索、絮状物、痛点,用按揉或艾灸的方法把它们散开,这些都是影响孩子气血正常运行的罪魁。重点是颈肩处、大腿两侧和小腿内侧以及足底。脊柱上每个脊突下都要按一下看是否疼,疼的话艾灸至不疼。擅用热水袋,经常用热水袋给孩子敷后背督脉,从尾椎骨开始敷,每段敷大概5分钟,痒的话挠挠后敷至不痒然后上移,最后至大椎。受凉、腹泻时更要施此法。艾灸:小儿抽动症的孩子可以给艾灸这三个部位:尺泽穴、曲池穴和手三里穴,清嗓子的、鼻炎的、晚上打呼噜以及腺样体肥大的也会有效。建议艾灸时买艾灸棒做,防止烫伤。艾灸保健穴:神阙、脾腧、身柱、中脘、三阴交。每周3~5次,艾灸完一定要多喝温水。复习“小儿抽动症”相关的中医理论:1.抽动和筋有关,所以我们可以从筋而治,重点调筋:脚底下有个“地筋”最为重要重点揉;膝为“筋之府”,要经常跪走以养筋;胆经“阳陵泉”为“筋之会”多拨动以舒经;脊柱督脉上有个“筋缩“多用掌根揉以伸筋;膀胱经膝掴下有个“承筋”多用拳峰点按以散筋,脚底下有个“地筋”。理筋即是调肝。2.风池穴:可调节由风引起的众多疾病,点揉风池穴的时候最好闭上眼睛。3.肾经上的“太溪”4.曲泽穴,是心包经的合穴,属水,以水灭火,以水涵木,以缓解肝木过旺,最擅治疗肝风内动之症。5.三焦经上的“中渚穴”和“支沟穴”我特别想对小儿抽动症家长说的一句话:这世上没有治不好的病,就看路子对不对,我们在遍访名医的同时也不要忘了:父母就是孩子最好的医生!行医杂记:2018-05-07每当用中医药,纯中医药疗法控制患儿的症状,而没有任何的副作用,家长及小朋友均很开心,我更加开心,我学习的中医药知识得以运用,心中不断感叹中医药的神奇,感谢我们的前辈反这些经验流传下来,惠及更多的孩子!希望更多的孩子能够找对医生,找到靠谱的医生,让更多的孩子在求医的路上少走弯路.....未完待续
近期专科门诊、病房连续接诊多例“反复发烧、拒食、哭闹、烦躁......”小患者以及网络咨询,仔细检查发现牙龈红肿、溃疡、稍微触碰即出血,孩子因疼痛不敢咀嚼,比较痛苦,家长朋友们,这是一个不大不小的病,名字叫"疱疹性龈口炎",这也是一个儿科、口腔科交叉的病种,很多儿科医生不认识、不了解这个病。所以有必要做一下普及,另外这个病也是中医比较擅长疗效比较好的病。接下来让我们从中西医不同角度认识这个病。疱疹性龈口炎是一种由单纯性疱疹病毒(Herpes simplex)引起的感染,涉及口腔、咽喉及脸部。这是一种常见的儿童疾病,最常见于6个月至5岁的幼儿,而成人及较大儿童也会感染此病。儿童一旦受到感染,便会成为带菌者,病毒潜藏在身体内,偶尔又会出现在口唇。什么是疱疹性口炎??疱疹性口炎是疱疹性病毒引起的疾病。婴幼儿发病较多,传染性强,通过飞沫传播,发病季节性不强。疱疹性口炎可分二类:(1)疱疹性口炎患儿高热,常持续5~7天,口腔粘膜充血,口腔前部粘膜(包括舌面、唇内侧)、颊粘膜出现数个或数十个米粒大小、甚至像绿豆大小的疱疹,疱疹周围皮肤发红,不久破裂成为外形不规则的溃疡,上面覆盖白膜。患儿烦躁,局部疼痛、流涎,不想进食。若合并细菌感染,可见颌下淋巴结肿大。此病与疱疹性咽峡炎不同,后者由柯萨奇病毒引起,夏秋季节发病多,疱疹发生在咽峡和软腭。(2)唇疱疹此种类型较轻,疱疹可见于唇部、口周皮肤,或口唇与皮肤交界处开始觉得发痒、发红,有灼热感;以后出现或多或少针尖大或小米粒大小的水疱,不久水疱变混浊,然后破裂结痂,几天或1~2周内痂皮脱落,脱痂后不留疤痕。嘴边长了像青春痘似的东西。如何治疗疱疹性口炎??疱疹性口炎目前尚无特效药物,常用的治疗方法有:(1)抗病毒药,作用有限,存在一定的副作用。若合并细菌感染,还得口服抗生素类药物。(2)口服维生素B1、维生素B2、维生素C。(3)为减轻进食疼痛,局部可涂2%普鲁卡因溶液或冰硼散(G-6-PD缺乏症者禁用)、开喉剑喷雾剂、康复新液外涂、漱口。(4)少食多餐,吃清淡半流食,多饮水,多吃蔬菜、水果。单纯疱疹病毒感染在口腔的表现是什么?单纯疱疹病毒(HSV)对人体的感染是常见的。它是一种脱氧核糖核酸病毒。形成小痘疱的病毒,称为I型单纯疱疹病毒;形成较大的痘疱的病毒,称为II型单纯疱疹病毒。发生于口腔的单纯疱疹病毒感染,称为口腔单纯性疱疹。原发性疱疹性口炎是由最常见的I型单纯疱疹病毒引起的口腔病损。它可以表现为一种较严重的龈口炎——急性疱疹性龈口炎,以6岁以下儿童较多见,尤其是6个月至2岁的更多,成人也不少见。发病前常有接触史,潜伏期4~7天。然后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛,甚至咽喉肿痛等急性症状,颌下和颈上淋巴结肿大、触痛,患儿流涎、拒食、烦躁不安。经过1~2天的前驱期,口腔粘膜出现广泛充血水肿,附着龈及龈缘也有明显的急性炎症损害。口腔粘膜的任何部位均可见成簇小水疱,壁薄、透明,不久溃破,形成浅表溃疡,溃破后可引起大面积的糜烂,并造成继发性感染。唇和口周皮肤也有类似病损,疱疹破溃后形成痂壳。少数情况下,感染可在体内广泛播散,以至引起脑炎、脑膜炎,以及其他危及生命的并发症。多数未经治疗的病例,恢复缓慢,可超过10天。在门诊我接诊过多例因该病导致发烧十几天的孩子。在原发性疱疹感染愈合后,有30%~50%的病例可发生复发性损害,称为复发性疱疹性口炎,又称复发性唇疱疹。其特点是以成簇起疱开始,且病损总是在原先发作处或其附近复发。复发的诱因很多,如阳光、局部机械损伤、感冒轻度发热等刺激因素,情绪因素也可能成为其诱发因素。复发性口疮的前驱期可感轻微的疲乏与不适,很快局部区域内有刺痛、灼痛、痒、张力增加等症状。大约10小时内,此区域出现水疱,周围有轻度红斑。24小时后破溃、糜烂、结痂。一般约10天愈合,有继发感染者,病损处出现小脓疱,愈合延缓。愈合后不留疤痕,但可有色素沉着。数日至数月后,可再次发作。为诊断口腔单纯性疱疹,可将疱疹的基底物直接涂片或做HSV-DNA-PCR,可发现由病毒损伤的细胞,如汽球状变性、水肿的细胞,以及多核巨细胞、核内包涵体等,说明是病毒感染。在患者的血清内,抗单纯性疱疹病毒的抗体效价可明显增高。怎样预防和治疗口腔单纯性疱疹?原发性口腔单纯性疱疹的预防主要是避免与感染者或无症状排毒者接触。因为他们的唾液、粪便中有病毒存在,单纯疱疹病毒可通过呼吸道传播,也可通过皮肤、粘膜、眼角膜等疱疹病灶传染。复发性单纯疱疹感染,是由于体内潜伏的单纯疱疹病毒被激活以后而引起的,目前尚无理想的预防复发的方法,主要是消除诱发的刺激因素。迄今为止,对于口腔的单纯疱疹病毒感染仍无特效疗法,主要是缺乏理想的抗病毒药物。干扰素有效,但制备困难,价格昂贵。局部可用5%碘甙(疱疹净)的二甲基亚砜液,或用5%无环鸟苷软膏,每日4~6次。若疱疹继发感染时,应以生理盐水或0.01%硫酸锌湿敷患处,每日2次;在用抗生素制剂和新霉素涂搽。绝对禁止使用肾上腺皮质类固醇药物。因急性疱疹性龈口炎是一种全身性疾病,所以支持疗法和对症处理是很重要的。必要时卧床休息,供给足够的营养。用2%四环素溶液漱口,每日4次;若有高热或严重的继发感染,应全身抗菌治疗。中医学对疱疹性龈口炎的认识本病在中医学里归属“口疮、牙宣”范畴,中医的诊法里有一条“察舌验齿辨斑疹”,在口腔检查时会注意牙齿及牙龈情况,这些情况对中医辨病、辨证有帮助。本病通过中医辨证可取得肯定的疗效,不一定要输液。居家护理婴幼儿一旦出现疱疹性口炎,此时,父母的护理尤为重要!1、急性期多为对症处理,如退热、给宝宝用温水擦胳膊腿的大血管处,有利于为宝宝降温。2、保持口腔清洁,勤喂水,禁用刺激性药物和食物,饮食以微温或凉的流质或半流质为宜,以减少刺激。3、局部可涂疱疹净抑制病毒,亦可喷撒西瓜霜,锡类散等。为预防继发感染可涂2.5%-5%金霉素鱼肝油,l-2小时一次。4、如果反复出现此类病症,建议平时未发时多给宝宝吃含锌丰富的食物,如牡蛎、果仁类食物。或者在医生指导下补充微量元素锌,可起到预防复发的作用。2017-05-19每年接诊太多这样的病例,很多医生、家长没有听说过这个病,误以为是“手足口病”、“疱疹性咽峡炎”,其实这个病的特征很明显,就是会累及牙龈,虽然西医能够确诊,但是中医才有好办法。未完待续本文系杨东新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
亲爱的家长朋友们:首先感谢各位患者小朋友及家长们的选择与信任!目前我的号源供不应求,我希望在我能力及精力所及的情况去帮助更多的孩子,现将我的出诊安排及相关提醒做如下说明: 1.请各位家长取号后首先在广东省妇幼保健院微信公众号微信报到或在3楼儿科门诊护士站先找护士报到,届时听叫号再进来,为了营造良好的环境,请遵守诊疗秩序,互相尊重,感谢配合。 2.中医儿童内分泌专科门诊仅针对中医治疗:甲亢、生长发育迟缓、性早熟,全部是预约挂号,如果您的孩子因为其它疾病(呼吸、消化系统疾病等)需要就诊,请挂其它出诊时间,预约挂号微信上已标注说明,请知悉;否则请退号;3.为了充分利用医疗资源,避免部分家长预约挂号不就诊、又不取消等,保证其它需要就诊的患儿就医,安排有现场挂号,专家门诊有一半是预约挂号、一半是现场挂号。因为疗效及中医的简验便廉等优势,我的预约号瞬间约满(排上电脑、几秒钟就约满了);挂号处窗口上午7点半开始上班挂号,但现场挂号5点前排队才可能可以挂到,5点前可能已经排了长队或者几队,如有需要请早做打算,周六日挂号更要提早安排(周六日孩子太多,请尽量避开高峰)。因有其它工作安排并要保证所挂号患儿的诊疗质量,时间已安排比较满,不加号 4.如果没有我们医院的诊疗卡,可以关注“广东省妇幼保健院”微信公众号,根据指示填写相关信息(身份证号码要填孩子的)可以在线办卡,绑定诊疗卡,可以在线预约或拨打39151611预约。 5.为了方便及时就诊,避免不可预知因素,请按时报到并提前安排好时间、行程,过时不候。 6.挂下午的号上午不能安排就诊,如果您的孩子情况比较紧急、请先急诊或先找其它医生就诊评估。 7.因要兼顾病房工作,很多疾病其它医生也可以解决,所以请提前打算并避开周六日高峰、避免占用急诊医疗资源 8.请转告需要看诊的家长朋友,为了帮助更多的孩子,我的专家门诊不加号,已经超出我的能力!9.如果是年龄1岁以上能够进行图文咨询问诊的孩子,可以选择图文咨询。 广东省妇幼保健院 儿科 儿童中西医结合专科主任 杨东新医生
发热是小儿时期常见的症状,尽管是司空见惯,但当小儿发烧时,家长都是特别紧张,在护理过程中有时家长还犯错,采用一些不当的方法,从而影响治疗与护理的效果。今年冬天,广州是异常的暖和,天气忽冷忽热,雨水偏少,导致原本就在冬春季高发的普通感冒、流感等呼吸道传染病增加了可乘之机,在此将一些家长护理发热患儿的错误做法指出,希望家长引以为戒。并提供一些饮食注意事项,希望大家重视。每次我都要对就诊的家长不厌其烦地交待这些,希望大家多点了解这些......,你的孩子就会少走许多弯路。一、错误做法1、把孩子裹得严严实实。当小儿发热时,有的家长怕小孩再受风,于是将小儿裹得严实。殊不知,这样做不仅影响孩子散热降温,而且还会诱发小儿高热惊厥。正确的做法是:在没有冷风直吹的情况下,脱去过多的衣服,或松开衣服,有利于散热。2、选用高浓度酒精或冷水擦浴来退热。人们通常认为,用这样的方法可以起到迅速退热的效果。实际上事与愿违。因为当孩子发热时,皮肤的血管扩张,体温与冷水的温差较大,高浓度酒精或冷水擦浴会引起小儿血管强烈收缩,导致小儿畏寒、浑身发抖等不适症状,甚至加重小儿的缺氧,出现低氧血症。酒精擦浴已经淘汰,但是许多家长及老人并不知晓。正确的做法是:给小儿使用温水进行擦浴,擦浴的地方主要是大血管分布的地方,如前额、颈部、腋窝、腹股沟及大腿根部,这样才能达到退温的效果。3、不正确使用退热药。有许多家长一看到小孩发热,恨不得用退热药马上给孩子快速退温(这经常是家长向医生下的命令);殊不知,降温过快并不表示病情有所好转,若是应用不当,还可引起小儿大汗淋漓,出现虚脱等不良反应,造成小儿不必要的伤害。正确的做法是:当孩子体温低于38.5℃时,可以不用退热药,最好是多喝开水,同时密切注意病情变化,或者应用物理降温的方法;若体温超过38.5℃,则可以服用退热药,在使用药物前,家长最好仔细阅读说明书,或在儿科医生的指导下使用。4、随便给孩子服药。小儿发热在临床上并不少见,有的家长为了方便,常上药店自购药物给孩子吃。但是由于小儿的病情变化快,对药物的耐受性差,加上小儿的肝脏解毒功能不足,肾脏发育不完善,故易受药物影响,造成脏器功能的损害。母亲感冒了,家长为防止小儿感染,就将自己服的感冒药给孩子服用,想起到防病的作用,可是孩子服药后会出现血尿,及药物性损害。正确的做法是:家长不要随便给孩子使用成人的药物,自购药物也得在医生指导下服用,以免造成小儿不必要的伤害。5、盲目喂消炎药物。小儿发热多见于急性上呼吸道感染性疾病,如病毒和细菌感染引起发热。但有一些家长,一见小儿发热,就盲目喂消炎药物,有的病人家长还要求用进口的药物。“是药三分毒”,在没有弄清小儿发热的真正原因下滥用消炎药物,可引起小儿肝肾功能的损害,增加病原菌对药物的耐药性,不利于孩子身体康复。正确的做法是:小儿发热时,最好是上医院就诊,在医生指导下用药。根据病情对症下药,才能起到药到病除的效果。6、小病大治,有点小病就打点滴。有不少家长认为,打点滴的降温效果好,可以补充水分,所以小儿一有点发热,主动要求打点滴。虽然这种治疗方法好,但也有不少的不良反应及有可能引起交叉感染。正确的做法是:让孩子充分休息,多喝开水,吃些易消化的食物,同时配合药物治疗。若是出现体温持续不退,饮食欠佳时,可以使用静脉输液。(很多时候就是家长依赖点滴,认为快,有些病未必如此,殊不知,长期这样影响小孩的体质)二、饮食及调护1.饮食宜清淡。发热时,整个身体的气血向上向外,相对而言,消化道的气血就减少,所以很多孩子发热的时候,会出现“不想吃东西”、“想吐或呕吐”、“腹胀腹痛或腹泻”,这些症状都是里面的气血减少后,脾胃虚弱,无力运化的表现。发热的时候,饮食宜清淡,以不增加脾胃负担为度,可以吃些“白粥”、“小米粥”、“菜粥”、“南瓜粥”,“豆腐羹”;热退后,适当调补,如“鸡汤”、“鸡蛋羹”、“肉糜”等,但肉食还是要少吃,以防“发热”卷土重来(所谓的“食复”)。2.多喝暖水和热粥。外感发热是身体与“病毒”、“细菌”或其它致病微生物之间的一场战争。发热期间消耗最多就是“津液”,多喝暖水和热粥或以使“津液”得到补充。津液不枯,津液流行,汗才得出,大小便才能正常排泄。3.多泡脚。寒起于足下。袜子拖鞋要注意保暖、保持干燥,不要赤足在地板上走(很多家长不以为然)。泡脚时间宜在十分钟到十五分钟左右,可反复加热水,最好能出一些汗。4.物理降温方法。冰敷的方法,从中医的角度看,不建议使用,不利于毛孔开放,不利于出汗;如果有“畏寒、鼻塞、流涕”的孩子,则宜用温水外敷的法子。5.如果畏寒无汗高热,可用退热药(如“美林”或“小儿退热栓”等)发汗退热,发汗过后,宜服热粥,粥内可加些冰糖。这样发汗而不伤正气,也能减少发热的反复。
呼吸系统疾病是严重危害儿童的身体健康、甚至危害生命的一类常见病,但它是中医药治疗的优势病种,其中咳嗽、喘息是小儿呼吸系统疾病的常见表现。不少呼吸道统疾病通过中医药治疗能取得现代西药难以达到的效果。有些呼吸系统疾病在西医疗法方面仅能临时缓解症状,而坚持采用中药辨证或行针灸、小儿推拿、穴位敷贴等措施后多可达到咳喘缓解,不再复发的疗效。对一些呼吸系统疑难重病,坚持服用中药治疗,在改善症状、恢复健康、延缓病情发展,降低病死率方面也取得了明显高于单纯西医治疗的效果。而且在对一些危重呼吸病,中药完全可以取代西医长期服用激素的疗法。中医在认识呼吸系统疾病中究竟有什么特点和优势呢?如何在发病机制和辨证分形上有更好的治疗效果呢?通过长期的临床实践及我院儿科儿童中西医结合专科在治疗方法上有了一系列的创新,并总结出治疗小儿呼吸系统疾病具有良好效果的治疗方法和中药配方,对小儿呼吸系统常见病及疑难病的治疗有重大的突破,尤其对于小儿慢性咳喘方面,结合中西医学对呼吸类疾病的认识和研究取得了重大的成就,体现了中医中药的一大优势,擅长经方及小儿推拿疗法处理,基于中医对呼吸类疾病的发生和发展的病因病机,和它是一个多因素、多系统参与的复杂的生物过程的认识,从整体观着眼,根据辨证论治原则,应用辨证与辨病结合,扶正与祛邪结合,从多靶点综合考虑治疗呼吸类疾病。西医治疗小儿呼吸系统疾病的不足⑴发病率、复发率高;⑵慢性呼吸系统疾病控制不理想;⑶针对个体情况改善体质状态的措施尚不理想;⑷激素治疗存在的问题:①何时停药?②副作用③社会心理因素④激素不敏感型。中医药治疗小儿呼吸系统疾病的优势⑴辨证论治,个体化调理;⑵多靶点、作用广泛、不易耐药;⑶帮助撤激素、撤解痉药;⑷春夏养阳,秋冬养阴;(5)中医综合疗法运用。优势评述一辨正论治,个体化调摄1.辨证论治是中医临床治疗的瑰宝,针对每一个病人进行个体化调摄符合现代临床医学的要求。2.对哮喘辨证论治总的原则:发作期治标,缓解期治本。3.发作期临床证型:风邪犯肺﹑风痰阻肺﹑风寒袭肺﹑痰饮内伏﹑寒痰阻肺﹑阳虚寒痰﹑痰热犯肺﹑痰热壅肺﹑阴虚痰热﹑肝郁肺闭﹑肺络壅阻﹑痰瘀伏肺。4.缓解期临床证型:肺虚﹑脾虚﹑肾虚;肺脾气虚﹑肺肾气虚﹑肺肾阴虚﹑脾肾阳虚﹑气阴两虚﹑脾虚肝旺。优势评述二多靶位点,作用广泛中医中药治疗呼吸系统研究的深入结论:中医中药对哮喘作用机制的研究不断深入、提高,大部分中药复方具有多靶位点,作用广泛,所以耐药性少,这与西药靶点单一、比较容易耐药、临床上长期用药需不断加量相比较,具有优势;对补肾药物在不抑制受体表达或增加受体表达、抑制气道重塑的研究,可视为中医“治本”的理论依据。优势评述三巩固疗效,撤减激素1.糖皮质激素治疗哮喘历史悠久,自从吸入激素问世以来,以其具有明显的抗炎作用、较快控制症状的优点,被推荐为首先药物,且主张长期用药,预防发作。2.目前临床长期使用激素存在以下问题:激素副作用;15﹪对激素不敏感病例;激素吸入疗程,撤减激素指标不明确;激素受体表达下降,激素有加量使用趋势;社会心理因素,病人不愿接受长期使用激素;加用中医中药撤减激素容易成功:服激素患者,先以吸入激素替代,口服减量至停用口服激素。吸入激素逐步减量,中药重点是润肺、健脾、益肾药物调摄。优势评述四春夏养阳,秋冬养阴1.冬病夏治是中医“治未病”思想的产物。在冬天容易发作、复发或加重的疾病,在夏天通过一些预防治疗手段,改变体质和疾病状态,达到冬天不发病或减轻发作的目的。常见病种有各种关节炎、慢支、哮喘、皮肤病、冻疮等。2.呼吸系统疾病病人夏天发作,中药调治相结合,在群众中已有广泛的影响和较好的口碑。3.冬令进补是根据中医理论“冬主收藏”、“冬藏于精,春不病温”而辨证拟方、个体化进行体质调理,从而达到治疗慢性反复发作性疾病的方法。哮喘病人服用膏方有较好的疗效。对于现代呼吸疾病的治疗,应本着标本兼治,攻补兼施的原则。呼吸类疾病既重视外在表现,又要重视肺脾肾虚的根本原因。在治法的运用上,当先治其标,待症状平息后,在结合润肺健脾益肾以治其本。充分发挥了中医药治疗呼吸系统疾病。具有抗炎、解痉平喘、祛痰化瘀、整体调节患者机体状态,挺高病人机体免疫力的作用。副作用少,经济实用等优势,解除了众多患者的痛苦。根治哮喘必须激活人体自愈潜能经常看到一些报道,说服用某种药物,可以彻底根治哮喘,永不复发。我从来不为这些宣传动心,不是因为我作为一名医生的自负,而是基于我对药物的了解。我相信,任何药物都不能治愈像哮喘这样的疑难病。患者可能会比较失望,如果没有药物可以彻底治愈哮喘,那么哮喘患者岂不是根本没有康复的指望了?事实上,哮喘的彻底治愈是可能的,但如果仅靠药物治疗就不可能。在彻底治愈哮喘的过程中,人体的自愈能力是一个不可或缺的重要因素。西药为什么不能治愈哮喘?单就西药的治疗来说无论是服用茶碱类药物、β2肾上腺素受体兴奋剂、抗过敏药物等抗生素药物,都只能消除表面的症状,但其毒副作用非常明显。比如:服用部分西药的时候,当时的症状得到缓解,但一停药就犯病,而且复发以后往往比以往更加严重。另外,哮喘患者因长期服用西药激素抗生素类药物而病情愈加严重的病例不断增多。中医在治疗哮喘病上有一个原则:“正气存内,邪不可干”。西药在治疗哮喘的表面症状上确有速效。但是从长期来看,这种速效是以对人体其他部位更大的危害为代价的,甚至是在暂时缓解了病情的同时,又促进了病情的迅猛发展。西方医学面对治疗哮喘的药物如此大的副作用,只好提出了“急则治其标,缓则治其本”的口号。但对于现实中的患者来说,哮喘复发几乎是防不胜防的,只有治疗才是真正有实际意义的。西医的这种治疗方法从本质上讲根本算不得治疗,因为治疗的本质是使患者的身体恢复到正常状态,但西医在治疗的同时也制造了更大的麻烦。所以,如果靠西医,起码从近期来说,还看不到任何治愈哮喘的希望。中药为什么不能彻底治愈哮喘?我国的中医博大精深,中医讲“有一病就有一药,有一药就有一效”,从中医理论上讲,不存在不可治愈的疾病。但对于像哮喘这种慢性疑难病来说,中医的作用更多的也体现在消除症状,延缓病情的发展上。首先,我们必须承认,中药在治疗哮喘上确有奇效,而且相对于西药来说,其毒副作用非常小。但有效归有效,若要使病情痊愈,永不复发,还做不到。因为药的作用对于整个人体来说,其影响力无论多大,都不可能面面俱到。哮喘作为一种慢性疾病,随着时间的延长,对人体的影响会不断加深,身体脏腑功能不断虚弱,以至于稍稍一动就喘息不止,给人生活质量上带来巨大的困扰。在治疗上,如果疗法科学,用药得当,可以使人体内脏腑得到最大程度的调整,只可惜许多医生在治疗上只专注于对病的研究,过分相信药物的作用,而无视人的自愈能力存在这一事实,不懂得充分发挥人自身的自愈能力来协同治疗。第二,作为患者,随着病情的发展,其免疫能力都会有不同程度的下降。免疫能力的下降就意味着人体抗病能力的下降,这就为残留邪毒的力量的滋生创造了条件。况且,中药的起效比较慢,若长期口服中药,一定会损害人体的胃肠道功能,这就会进一步降低人的免疫功能。以上两点是包括中药在内的所有药物作用的天然局限性,药物的这些局限性决定了无论其多么地“对症下药”,都不可能完全清除哮喘带给人体持久而且深入的影响。不是医生用药不准,不是药效没有完全发挥,实则是受限于不可逾越的限制。治愈哮喘为什么要靠人的自愈能力?人的自愈能力是指存在于人体内自我恢复能力,这是人自身的一种保护性力量。目前还没有证据能显示人的这种自愈能力具体作用机理,但对于它的存在,则是不容置疑的。《素问*刺法论》曰:“有小金丹……服十粒,无疫干也。”16世纪的人痘接种法预防天花,是“人工免疫法”之先驱。此乃获得性免疫,从而终身不得天花。《医宗金鉴》载“夫痘,胎毒也…种痘则调于无病之日…种痘乃引毒达表。”可见,种痘(预防接种)就是激活人体的某种潜能,也就是现代医学所说的获得性免疫。在此,中医西医在理论上达到了完全的统一,尽管说法不同。《春秋》记载“丘,无病自灸”。《孟子》“七年之病,求三年之艾”。《内经》“藏寒生满病,其治灸艾”。艾灸体表穴位,可激活人体抗病、自愈潜能,分泌生物活性物质,达到有病治病,无病保健的作用。可见,激活现象古已有之,只不过没有人提出来罢了。现医学也存在着许多应激现象。应激学说认为,当人的生命将要受到或已经受到威胁时,机体分泌肾上腺素增加,人体应激防御系统发挥作用,以保护机体重要器官。美科学家认为,人体防病治病系统是靠大脑的一个中枢指挥的。它可发出指令治愈机体的所有疾病,包括癌症和爱滋病。但是由于某些未知的原因,人脑自防自愈的强大功能目前仅开发出5%,尚有95%待开发,所以人类才饱受疾病的侵袭和困扰。这里也需要一个被激活的问题。哮喘作为一种慢性疾病,由于它对人体的各个脏器都存在着长期的危害性,因此,使得人体的自愈能力不能充分发挥作用。我们所采用的中医补气激活疗法,首先通过补气治本从根本上治疗呼吸病、通过宣降肺气,把握住治疗呼吸病的关键、通过健脾扶正,深度消除哮喘病发展的内部因素,使人体的内环境趋于稳定,这就祛除了大部分的致病因素,同时也解除了压制人体自愈能力发挥的条件。与一般中医相比,我们的治疗不是停留在治疗后症状消除的层面上,而是在病情得以控制后,进一步激活人体的自愈潜能,利用人体的自愈能力消除单凭药物不能消除的病因。在如何激活人体自愈能力上,我们进行了深入的钻研,精选药物配方。此方剂可促进机体肾上腺分泌激素,使内源性激素增加,抑制免疫反应,增强人体的免疫力,以此彻底去除外协的入侵,从而实现治愈哮喘的目的。总之,在治愈哮喘的过程中,首先要采用适当的药物对症治疗,其次要激活人体的自愈能力。只是我们现在的大数的中西医只注意用药致病,而忽略了如何利用存在于人体内的强大的自愈潜能。未完待续
我在2009年因为查资料时发现了好大夫网站,后来在这里安了家,一则为了宣传中医、宣传自己,一则利用网络给家长朋友一些力所能及的指导,使更多的患儿受益。昨日我在医院内网接到一位同事发来一封请教好大夫网站使用经验的邮件,提到全国的儿科医生上线的不多,是什么让你坚持回答患者的问题,是什么让你的点击率如此之高,在我们医院也是排在前几位的,医生的年龄与他的医术不一定成正比,当然,老医生经历的多,他的阅历就丰富,一般他的病人就多;然而,年轻的医生当你得到认可后,你的病人也会逐渐增多,经验及阅历也越丰富。我的有几位患儿(我称之为“经典患儿”),可能是因为看得多缘故,他在其它地方看不好,一看我就能看好,后来一直在这里,不是说我有多高明,而是对他们的情况、体质拿捏的恰当。以下就我的工作经历及所见所闻,向家长朋友们发几句牢骚,希望你们听了有用或者能改变一下观念...... 来看中医的小孩大多是经过大医院儿科反复看过的。看小儿病多了,我常常为现今西医儿科的一些怪现象而郁闷,中国的家长朋友,请你们一定要时刻保持清醒的头脑。知道你的孩子为什么老是病吗,一则经常医院掉针把体质掉差了,一则平时或病时的饮食调护没做到位。当然,该掉针时还是要掉针,要辨证地一分为二地去看问题。疾病是有一个过程的,可是有多少家长理解为什么咳嗽、发烧、呕吐、腹泻等等之类,一到医院,都是火急火燎就给医生下命令,想办法尽快让他们的症状即刻消失。当然我不否认西医的疗法,要辨证地去看,在急救时我也主张用西医,但我不排斥中医,哪个好用哪个,哪个有优势用哪个,优势互补。 内有瘀血所以出血不止、腹中有邪气所以腹泻、肺中有邪气所以咳嗽——这都是人体正气排邪(排病)的正常反应,中医就是要顺应并帮助正气、加强并加快这个反应,所以吃了中药有时侯症状会暂时的加重,比如出血可能暂时增多,但一旦瘀血排尽,很快就会止血。 通因通用的道理就像是大禹治水——疏导而不是硬堵,就像有时腹泻为什么还要用大黄一样?中医的理论是很神奇的,你悟透了那个道理,什么地方都可以用得到,我用的好多方子都是经方,《伤寒论》的方子,三付药有时候才几块钱,有些方子有贵重药的另当别论,但是跟西药比还是差得远。 感冒发烧时,吃中药治疗效果最好,因为这时人体的免疫系统被调动起来了,中药可以借力使力;也可以平时治疗,此时虽然见效较慢,但服用这些温通温散补气的中药可以增强孩子是免疫力,可以明显减少孩子感冒次数。 家长可能不理解,只知道中医是慢郎中,重在调理,调理不是治病,不能治急病。想想中国上下五千年的文明史,在西医没有传入中国之前,我们的所有问题不还是靠中医吗?患者一般是患病几天后,治疗无效才想起用中药试试。治这个病,我先给开三副药,告诉患者一般一两副药就能止痛止泻或退浇,后其要再巩固,患儿家长往往开始不信,觉得中药麻烦、疗效慢,经过一番劝说才同意,现在不都讲究知情同意吗,可疗效总是觉得惊喜,特别是对一些病毒感染(西医往往是对症处理),如手足口病、疱疹性咽峡炎、龈口炎、水痘等。在我这里看过的多数患儿父母应该理解,当然也有疗效不好的病例,原因有很多,需要我们医患双方的共同反思。昨天有一个上呼吸道感染的孩子,高烧刚开始,我建议家长采取中西医结合治疗,自己煲汤药,家长嘴上答应得好,也买了中药,确扔在一边,没怎么喂,我当班时家长又过来看,说你不在时孩子又烧起来就来掉针了,现在掉完针(后来又发烧来找其它开的)反而烧得更高了,问了经过,家长说中药等孩子退烧了再喂,我说什么逻辑,那中药就是针对你目前情况的,在家长的心里只知道消炎药能退烧,有些是在走投无路的情况才去喂中药、才会想到中医。面对这样的家长,我只能无语……但是有些家长经过几番折腾,尝到中医治疗的甜头,有些病了主动要求中医治疗,甚至非你不看(当然紧急情况例外)。下面谈几点常见的问题:1)病毒感染,建议中医为主,西医对症为辅 感冒发烧,绝大多数是病毒感染(占90%--引自人卫出版社全国高等医药院校教材2002年版),并且血像不高也提示是病毒感染,辅液也会发烧的,有时医生实在拗不过家长或者家长的危胁(这么高会不会烧坏脑、之前不掉消炎针都搞不定、出了事你能负责等等),有的是医生按经验使用,有的则家长要求抗生素?我的做法,建议查个血常规、CRP,初步了解一下情况,建议中西医结合治疗。用中药辨证处理,有时退烧甚至比掉针还快,而且反复的少甚至还不反复。2)幼儿急疹当感冒治,又输液又退烧。 现在大医院儿科,很多幼儿急疹有时都被当作感冒治,又是输液又是退烧(打头皮针),把家长、孩子都折腾得够呛。 6个月至2岁的幼儿第一次发烧,应高度怀疑是幼儿急疹。幼儿急疹与普通感冒的区别:1)没有明显原因骤然发烧,而没有感冒症状(如打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等);2)饮食精神还好,不象感冒的样子;3)往往是幼儿平生第一次发烧。 幼儿第一次发烧,年轻家长特别急,大多去大医院看专家。而不少专家的治疗方法就是输液抗生素和退烧药,建议发烧先查血常规、CRP等等。 有一些幼儿急疹也同时合并有其它问题:支气管炎、腹泻、高热惊厥等 经常来看我的门诊的家长一来就说:“杨医生,你先开个扎手指,我一会儿再看”,总之医患之前需要互动、需要沟通,更多的是需要相互理解、信任。3)若要小儿安,须忍三分饥与寒 小儿的健康,后天调养极为重要的。有些年轻的家长,为自己小儿的健康心切,什么营养高便喂什么,而不管小儿是否受得了。结果越喂小儿越瘦。这是由于小儿对太多高热量的食品消化不了而被食所伤,伤食则积热,热则伤阴,故体内阴阳失调,病由之而生。在小儿的喂养中,特别要注意一些清淡之品的补充,如蔬菜、水果类。 喂水不迟延 炎热的夏天,婴儿常常出现原因不明的发热、烦躁不安、哭闹不止、排尿次数少量小等现象,这是婴儿脱水热。若不及时给孩子饮水,反而喂奶,奶水中的蛋白质进入体内,使体液呈高渗状态,就会使细胞内的水分加速向细胞外渗出,从而使脱水加重,因此,在盛夏季节,年轻的父母要及时给小宝宝补充水分,婴儿每天的需水量约为每公斤体重100~150ml。如果婴儿的体重为5kg,那么每天的需水量就是500~750ml,若供给量低于需水量,就会出现脱水现象。 观察细微变 吃饭与睡眠之间有连带关系,如遇到小儿在睡眠中翻动不安、咬牙,家长就应认真回忆小儿近日的饮食情况。如吃过生冷、不好消化的食物等,都会引起小肚胀,甚至肚子疼痛。在正常情况下,小儿的手心、脚心温且柔润,不凉不热。俗话说:"冰凉温干,吃行可便。"但遇小儿手心脚心干热,则往往是小儿将要发生疾病的一种现象。 小儿大便最好每天1次,以不稀不干的条便为正常。大便干燥是大肠内热的表象,应设法使小儿的大便通畅。2~3岁以内的小儿应经常给些菜泥、鲜梨汁、蔬菜、水果等,这些都有清热通便的作用。 不睡大人间 孩子和大人睡在一起是很不卫生的。大人在社会上活动的范围和接触的东西比较多,感染各种疾病的机会比孩子多,但由于大人的抵抗力比较强,不一定会发病。而孩子的各种器官正处在发育期,抵抗力相对较弱,如果大人和孩子在一个被子里睡觉,很容易把病菌、病毒传染给孩子,使孩子发生这样或那样的疾病;大人身上的热量多,和孩子睡一个被窝,容易使孩子感到太热而出汗多,有时大人翻身,被窝里漏了风,又会使孩子着凉感冒。小孩如果睡在父母之间,大人排出的二氧化碳废气会造成孩子的面部处于一个供氧不足而二氧化碳弥漫的小环境里。孩子会出现睡不沉或半夜哭闹等现象,妨碍儿童的生长发育。 着衣要棉软 宝宝的贴身内衣如果穿着不舒服,也会烦燥哭闹。纯棉内衣以其良好的吸汗透气性、舒适的手感成为宝宝内衣面料的最好选择.宝宝的颈部总是转动不停,脖子易出汗,因此领子不能太高,宝宝的肚子比较娇嫩,因此腹部的重叠设计可以保证宝宝不会受凉。宝宝内衣应选择本白色,这样可把各种有色染料带给宝宝的伤害降到最低,并有利于发现异常情况。粗糙的缝边易刺激宝宝的皮肤,尤其是腋下、手腕等处,选择时不妨放在自己的脸颊旁感觉一下。宝宝内衣最好采用系结式,有纽扣的内衣,最好选择布包扣类的。顺便说说,发烧时首先不是捂得越多越好,而是散开衣服散热,对于2个月的婴儿尤其应该这样。4) 学习中医育儿智慧,避免人为的让孩子生病 什么是人为的让孩子生病?比如说:打开冰箱就喝奶;光着脚在地上跑,这种寒凉伤脾胃在中医里是最忌讳的,这样的孩子舌苔特别厚,就是湿气特别大,伤了阳气;还有孩子不知道饱,一直吃到撑,家长该替孩子把握个度.其实现在多数孩子的病是家长人为造成的。